Руководителю Роскомнадзора,
                                         (руководителю территориального
                                              органа Роскомнадзора)
                                      _____________________________________
                                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)
                                      от __________________________________
                                              (наименование должности)
                                      _____________________________________
                                           (структурное подразделение)
                                      _____________________________________
                                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                 Заявление
              о разрешении на участие на безвозмездной основе
            в управлении некоммерческой организацией в качестве
             единоличного исполнительного органа или вхождение
               в состав ее коллегиального органа управления

    В   соответствии   с  пунктом 3 части 1 статьи 17  Федерального  закона
от 27 июля 2004 г. N 79-ФЗ "О государственной гражданской службе Российской
Федерации" прошу разрешить мне участие на безвозмездной основе в управлении
некоммерческой организацией
___________________________________________________________________________
         (указать наименование некоммерческой организации, адрес,
                            виды деятельности)
___________________________________________________________________________
в  качестве  единоличного  исполнительного органа или вхождение в состав ее
коллегиального органа управления (нужное подчеркнуть).
    Выполнение  указанной  деятельности будет осуществляться в свободное от
службы  время  и не повлечет за собой возникновения конфликта интересов или
возможности  возникновения  конфликта  интересов при исполнении должностных
обязанностей.

_________________   _______________________________   "__" ________ 20__ г.
    (подпись)           (расшифровка подписи)

    Ознакомлен(а) _________________________________________________________
                              (мнение руководителя Роскомнадзора
___________________________________________________________________________
            (территориального органа Роскомнадзора) о наличии
___________________________________________________________________________
 возможности возникновения конфликта интересов при исполнении должностных
___________________________________________________________________________
   обязанностей в случае участия гражданского служащего на безвозмездной
___________________________________________________________________________
  основе в управлении некоммерческой организацией в качестве единоличного
      исполнительного органа или вхождения в состав ее коллегиального
                            органа управления)

___________________________________________________________________________
       (наименование должности, фамилия, имя, отчество (при наличии)
    руководителя Роскомнадзора, территориального органа Роскомнадзора)

_____________ ______________
  (подпись)      (дата)

Регистрационный номер
в журнале регистрации заявлений ___________________________________________

Дата регистрации заявления "__" ___________ 20__ г.

_____________________________________________ _____________________________
(подпись лица, зарегистрировавшего заявление)     (расшифровка подписи)