В управление Федеральной службы под надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций по 
Пермскому краю_________________
 (наименование территориального управления Роскомнадзора)	
Исходящий  №			
Дата заполнения заявления			

ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПОЛУЧЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ 
НА СУДОВУЮ РАДИОСТАНЦИЮ

1.	Организационно-правовая форма, полное наименование юридического лица-заявителя
(фамилия, имя, отчество для индивидуального предпринимателя или физического лица)		
2.	
Почтовый адрес
		
3.	Адрес регистрации (для индивидуального предпринимателя или физического лица)		
4.	Код города, номер телефона		
5.	Код города, номер факса		
6.	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
(для юридического лица)		
7.	Дата присвоения ОГРН
(для юридического лица)		
8.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)		
9.	Название судна		
10. 	Наименование порта регистрации судна (населенный пункт)		
11.	Номер IMO / Идентификационный номер судна (в случае наличия)/регистрационный номер (для маломерного судна)		
12.	Серия и № свидетельства о праве собственности на судно		
13.	Серия и № свидетельства о праве плавания под Государственным флагом Российской Федерации		
14.	Дата и номер заключения радиочастотной службы 	Не заполняется в случаях:
- при получении разрешения для судовых радиостанций, установленных на судах внутреннего плавания, оснащенных РЭС, использующих исключительно полосы частот 
300,0125-300,5125 МГц и 336,0125-336,5125МГц;
- при одновременном оформлении заключения и разрешения.	
15.	Заявляемый срок действия разрешения на судовую радиостанцию	собственник судна - не более 10 лет;
ходовые испытания, перегон судна – не более 1 года;
в других случаях - срок не должен превышать срок действия договора аренды, бербоут-чартера договора и т.п.(но не более 10 лет)	
16.	Дата и номер действующего разрешения на судовую радиостанцию (лицензии судовой радиостанции), название судна (в случае наличия)		
17.*	Категория корреспонденции  **
		
18.*	Состав оборудования 	Тип РЭС	Количество РЭС	

				

* Заполняется заявителем при получении разрешения для судовых радиостанций, установленных на судах внутреннего плавания, оснащенных РЭС, использующих исключительно полосы частот 300,0125-300,5125 МГц и 336,0125-336,5125МГц
**    Категории корреспонденции :
для официальной корреспонденции (CO),
для общественной корреспонденции (CP),
для ограниченной публичной корреспонденции (CR),
для корреспонденции частного предприятия (CV),
                         только служебный обмен той службы, к которой она относится (OT).

Просим выдать лицензию судовой радиостанции и/или лицензию судовой радиостанции на внутренних водных путях.

Приложение:	1. Заявление пользователя судовой радиостанции о прекращении действующего разрешения на судовую радиостанцию (лицензии судовой радиостанции) и/или действующего разрешения на судовую радиостанцию (лицензии судовой радиостанции) на внутренних водных путях (в случае внесения изменений).
2. Доверенность, подтверждающая полномочия 
на представление интересов совладельцев судна 
(в случае нахождения судна в долевой собственности) и/или доверенность в случае обращения уполномоченного лица от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя и/или нотариально удостоверенную доверенность в случае обращения уполномоченного лица от имени физического лица. 
3. Платежный документ  (или его копия, заверенная банком), подтверждающий уплату государственной пошлины.
4. Копии документов, подтверждающих право на эксплуатацию судна (договора аренды судна, бербоут-чартера договора, судового билета) или, в случае перегона судна в Российскую Федерацию, договора купли-продажи.
5.  Копия временного свидетельства о праве плавания под государственным флагом Российской Федерации (в случае перегона судна в Российскую Федерацию).

Руководитель***

                              М.П.	
__________________
(подпись)	
____________________
(инициалы, фамилия)	

***  В строке проставляется должность, подпись, инициалы и фамилия руководителя юридического лица или уполномоченного лица от имени юридического лица, а также оттиск печати юридического лица